Perché SCORE2 ha sostituito il vecchio SCORE?

Il vecchio SCORE (2003) stimava la sola mortalità cardiovascolare a 10 anni, una metrica utile ma parziale. SCORE2 (pubblicato dall'ESC nel 2021) stima la probabilità di un evento cardiovascolare maggiore (fatale o non fatale: infarto, ictus, morte CV), che è clinicamente più rilevante per le decisioni terapeutiche di prevenzione. Inoltre SCORE2 è ricalibrato su dati epidemiologici più recenti e su quattro fasce regionali europee, mentre il vecchio SCORE distingueva solo paesi a basso e alto rischio.

Italia rientra in quale fascia di rischio?

Nelle calibrazioni SCORE2/SCORE2-OP del 2021, l'Italia è classificata come Paese a rischio moderato (Moderate-Risk Region), insieme ad altri Paesi mediterranei e dell'Europa centrale-occidentale. La calibrazione regionale produce probabilità diverse a parità di profilo di rischio individuale, ed è il motivo per cui usare la versione corretta è importante.

SCORE2 si applica a tutti?

No. SCORE2 è validato per la popolazione 40-69 anni senza pregresso evento cardiovascolare, senza diabete, senza ipercolesterolemia familiare. Per i pazienti over 70 esiste SCORE2-OP. Per i pazienti diabetici esiste SCORE2-Diabetes. Per chi ha già avuto un evento cardiovascolare, ipercolesterolemia familiare, diabete con danno d'organo, malattia renale cronica, il rischio è già automaticamente "alto" o "molto alto" senza bisogno del calcolo.

SCORE2 dà l'1% all'anno o per dieci anni?

Per dieci anni. Il risultato è la probabilità in percentuale di andare incontro a un evento cardiovascolare maggiore nei prossimi 10 anni, sulla base del proprio profilo. Una stima del 5% significa "5 probabilità su 100 nei prossimi 10 anni", non all'anno.

SCORE2, cosa misura davvero il calcolo del rischio cardiovascolare europeo

In ambulatorio, davanti a una persona con profilo lipidico ai limiti, una pressione un po' alta e qualche fattore di rischio, la domanda che il medico si pone è una sola: di quanto è davvero alto il rischio cardiovascolare di questa persona, e cosa cambia rispetto a una valutazione "a occhio"? La risposta moderna, in Europa, ha un nome: SCORE2, lo strumento ufficiale raccomandato dalla European Society of Cardiology dal 2021 per stimare il rischio cardiovascolare a 10 anni nella popolazione generale. Il sito Colesterolo.it ne offre una versione interattiva per uso orientativo. Capirne il funzionamento aiuta a leggerne il risultato in modo realistico, evitando sia l'eccesso di fiducia sia la sottovalutazione.

Cos'è SCORE2

SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) è un algoritmo che stima la probabilità in percentuale di andare incontro a un evento cardiovascolare maggiore nei prossimi 10 anni: infarto miocardico fatale o non fatale, ictus fatale o non fatale, morte cardiovascolare. È stato pubblicato sull'European Heart Journal nel 2021 (SCORE2 working group, Eur Heart J 2021;42:2439-2454) e ha sostituito il vecchio SCORE del 2003.

Per i pazienti over 70 esiste SCORE2-OP (Older Persons), pubblicato in parallelo, che adatta il modello a una fascia di età con caratteristiche epidemiologiche diverse. Per i diabetici esiste SCORE2-Diabetes (2023).

Le variabili che usa

SCORE2 si basa su un set ridotto di variabili facili da raccogliere in ambulatorio:

età (anni);
sesso;
fumo attivo (sì/no);
pressione arteriosa sistolica (mmHg);
colesterolo non-HDL (mg/dl), che si calcola come totale − HDL.

Niente esami invasivi, niente imaging, niente parametri rari. Tutto si basa su un prelievo standard e una visita ambulatoriale di base. Questa semplicità è un punto di forza, perché lo strumento è applicabile in ogni studio di medicina generale.

A queste variabili si aggiunge la calibrazione per area geografica europea, descritta più sotto.

Le quattro fasce regionali europee

Una caratteristica che differenzia SCORE2 dal vecchio SCORE è la calibrazione su quattro fasce regionali, basate sull'incidenza e la mortalità cardiovascolare nei Paesi europei:

Low-risk: Belgio, Danimarca, Francia, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Spagna, Svezia, Svizzera, Regno Unito.
Moderate-risk: Austria, Cipro, Finlandia, Germania, Grecia, Islanda, Italia, Irlanda, Malta, Olanda, Portogallo, San Marino, Slovenia.
High-risk: Albania, Bosnia, Croazia, Cechia, Estonia, Ungheria, Polonia, Slovacchia, Turchia.
Very high-risk: Armenia, Azerbaigian, Bielorussia, Bulgaria, Egitto, Georgia, Kazakistan, Kirghizistan, Lettonia, Libia, Lituania, Macedonia del Nord, Moldova, Montenegro, Marocco, Romania, Russia, Serbia, Siria, Tagikistan, Tunisia, Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan.

L'Italia rientra nella categoria Moderate-risk. A parità di profilo individuale (età, sesso, fumo, pressione, non-HDL), un paziente italiano avrà una stima diversa rispetto a un paziente bulgaro o danese, perché l'algoritmo tiene conto dell'incidenza nazionale di eventi cardiovascolari.

Questo è importante: usare la calibrazione sbagliata produce stime sbagliate. Calcolatori online che non specificano la regione, o che usano la calibrazione di un altro Paese, possono dare risultati fuorvianti.

Come si interpreta il risultato

Il risultato di SCORE2 è una percentuale: la probabilità di evento cardiovascolare maggiore nei prossimi 10 anni. Le linee guida ESC 2021 propongono soglie di interpretazione che variano per età:

Pazienti < 50 anni:

< 2,5% → rischio basso-moderato
2,5-7,5% → rischio alto
≥ 7,5% → rischio molto alto

Pazienti 50-69 anni:

< 5% → rischio basso-moderato
5-10% → rischio alto
≥ 10% → rischio molto alto

Pazienti ≥ 70 anni (con SCORE2-OP):

< 7,5% → rischio basso-moderato
7,5-15% → rischio alto
≥ 15% → rischio molto alto

Le soglie aumentano con l'età perché il rischio cardiovascolare aumenta naturalmente: in una persona di 75 anni una stima del 10% non significa "rischio drammatico" ma "rischio in linea con la fascia di età", e quindi cosa fare ne consegue in modo diverso rispetto a una persona di 50 anni con la stessa stima.

Cosa cambia in funzione del risultato

La classe di rischio guida la scelta dei target di LDL (e di non-HDL, di pressione, ecc.) nelle linee guida ESC/EAS:

Classe di rischio CV	Target LDL	Target non-HDL
Basso-moderato	< 100 mg/dl	< 130 mg/dl
Alto	< 70 mg/dl	< 100 mg/dl
Molto alto	< 55 mg/dl	< 85 mg/dl

Quando il rischio è alto o molto alto, la soglia per intraprendere terapia ipolipemizzante farmacologica si abbassa, e viceversa.

A chi si applica e a chi no

SCORE2 ha un'area di applicabilità precisa:

età 40-69 anni per SCORE2;
età ≥ 70 anni per SCORE2-OP;
senza pregresso evento cardiovascolare documentato;
senza diabete tipo 2 (per i diabetici esiste SCORE2-Diabetes);
senza ipercolesterolemia familiare documentata o sospetta;
senza malattia renale cronica moderata-severa (eGFR < 60).

Chi rientra in una di queste condizioni di esclusione è già automaticamente in fascia di rischio alto o molto alto, e il calcolo di SCORE2 non aggiunge informazione utile. Per esempio:

chi ha già avuto un infarto, un ictus o un intervento di rivascolarizzazione → rischio molto alto automatico;
chi ha ipercolesterolemia familiare confermata o sospetta → rischio alto o molto alto automatico, in funzione della presenza di danno d'organo;
chi ha diabete tipo 2 con danno d'organo, lunga durata, multipli fattori di rischio → rischio molto alto automatico;
chi ha malattia renale cronica con eGFR < 30 → rischio molto alto automatico.

In queste persone l'attenzione clinica è già massima, e la decisione terapeutica non passa attraverso un calcolo di rischio percentuale.

Cosa SCORE2 non vede

È giusto inquadrare anche i limiti. SCORE2 è uno strumento di stima statistica sulla popolazione, non una previsione individuale. Alcune cose che non entrano nel modello:

Lp(a) elevata (un fattore di rischio indipendente dosabile almeno una volta nella vita);
familiarità precoce per malattia cardiovascolare;
infiammazione cronica (PCR-hs, malattie infiammatorie autoimmuni);
steatosi epatica metabolica, sindrome metabolica;
Coronary Artery Calcium score (CAC), un'informazione di imaging che può ricalibrare il rischio in alto o in basso;
fattori psicosociali (stress cronico, isolamento sociale, depressione clinica), riconosciuti come predittori indipendenti.

In presenza di uno o più di questi fattori, il rischio reale può essere più alto della stima SCORE2. Le linee guida riconoscono questi risk modifiers come elementi che il clinico considera per decidere se intensificare il trattamento oltre quanto suggerito dalla sola classe SCORE2.

Come usarlo nella pratica

Una sequenza ragionevole per un paziente in prevenzione primaria:

Calcolo SCORE2 con i parametri del referto attuale (età, sesso, fumo, sistolica, non-HDL).
Verifica delle condizioni di esclusione (FH, diabete, malattia renale, eventi pregressi). Se presenti, il rischio è alto/molto alto automatico.
Considerazione dei risk modifiers (Lp(a), familiarità, sindrome metabolica, ecc.).
Stratificazione finale del rischio, in classe basso-moderato/alto/molto alto.
Definizione dei target di LDL e non-HDL e dei conseguenti interventi (stile di vita sempre, terapia farmacologica nei casi indicati).

Il sito offre una versione interattiva in /calc/cuore, che implementa l'algoritmo SCORE2 ufficiale (calibrazione Moderate-Risk default, modificabile) per uso esplicitamente orientativo, da usare come complemento alla valutazione clinica e non come sostituto.

Cosa portarsi a casa

SCORE2 è oggi lo strumento standard europeo per stimare il rischio cardiovascolare in prevenzione primaria. Combina semplicità di applicazione e robustezza statistica, è calibrato sulla popolazione italiana ed europea attuale, è alla base delle decisioni terapeutiche raccomandate dalle linee guida ESC/EAS. Va usato sapendo cosa non misura: è una stima di popolazione, non una previsione individuale, e ha bisogno di essere integrato con risk modifiers che il singolo paziente può portare nel suo profilo. Conoscere il proprio numero SCORE2 non è una passeggiata salutista, è un'informazione clinica concreta che cambia la conversazione con il medico e la priorità degli interventi.

Letture correlate

Fonti

SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42:2439-2454.
SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42:2455-2467.
SCORE2-Diabetes Working Group. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023;44:2544-2556.
Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-3337.