ApoB e Lp(a), i marcatori che il pannello lipidico classico non vede
Il referto standard di profilo lipidico include colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi. È un quadro utile e per la maggior parte delle persone sufficiente. In una minoranza di casi però lascia in ombra informazioni decisive, e si tratta proprio dei pazienti più difficili da inquadrare. Due marcatori meritano davvero di entrare nel vocabolario di chiunque voglia capire il proprio rischio cardiovascolare: l'apolipoproteina B (apoB) e la lipoproteina(a) (Lp(a)).
ApoB: contare le particelle, non il loro contenuto
Il colesterolo LDL che si legge in laboratorio è quasi sempre stimato con una formula (Friedewald, Martin-Hopkins) o misurato come massa di colesterolo trasportato dentro le LDL. Non descrive direttamente quante particelle aterogene stanno circolando nel sangue. ApoB sì.
Ogni particella di LDL, IDL, VLDL e Lp(a), cioè ogni particella in grado di infiltrare la parete arteriosa, contiene una sola molecola di apoB. Misurare l'apoB significa quindi contare il numero totale di particelle aterogene per litro di plasma.
In due situazioni cliniche apoB e LDL non coincidono:
- Sindrome metabolica e ipertrigliceridemia: si producono LDL piccole e dense, ricche di proteina e povere di colesterolo. Si possono avere LDL "normali" come massa di colesterolo, ma apoB elevato perché di particelle ce ne sono molte.
- Ipobetalipoproteinemia familiare: condizione opposta, particelle poche ma cariche di colesterolo. LDL alto, apoB normale, rischio cardiovascolare più basso di quanto suggerisca l'LDL.
Soglie di apoB
Le linee guida ESC/EAS 2019:
- Soggetti a basso rischio: <100 mg/dl
- Rischio moderato: <80 mg/dl
- Rischio alto: <65 mg/dl
- Rischio molto alto: <55 mg/dl
I target sono più stringenti man mano che il rischio cardiovascolare aumenta, in parallelo con quelli dell'LDL.
Lp(a): l'eredità silenziosa
La lipoproteina(a) è una particella simile all'LDL ma con un'appendice proteica chiamata apo(a), legata covalentemente. È trasmessa geneticamente in modo quasi mendeliano: i livelli di un adulto sono determinati al 90% dal gene LPA e cambiano molto poco nel corso della vita. Possono variare leggermente in gravidanza, in alcune condizioni infiammatorie, o con specifici farmaci, ma in pratica il livello di Lp(a) di un adulto è essenzialmente quello che ha determinato il suo DNA.
Lp(a) elevata fa due cose:
- È pro-aterogena come l'LDL, perché trasporta colesterolo e apoB.
- È pro-trombotica, perché apo(a) ha una struttura simile al plasminogeno e interferisce con la fibrinolisi.
Questa doppia azione spiega perché Lp(a) alta si associa non solo a coronaropatia precoce ma anche a stenosi aortica calcifica e ictus ischemico.
Soglie di Lp(a)
Si misura in mg/dl o nmol/l (preferito per evitare errori di confronto):
- Desiderabile: <30 mg/dl o <75 nmol/l
- Borderline: 30-50 mg/dl o 75-125 nmol/l
- Alta: 50-100 mg/dl o 125-250 nmol/l
- Molto alta: >100 mg/dl o >250 nmol/l
Circa il 20% della popolazione ha Lp(a) sopra 50 mg/dl. Significa che, nei pazienti con malattia cardiovascolare prematura senza altri fattori di rischio evidenti, controllare Lp(a) è una mossa quasi obbligata.
Quando misurarla
Le linee guida ESC/EAS 2019 e il consensus EAS 2022 raccomandano di misurare Lp(a) almeno una volta nella vita in tutti gli adulti, soprattutto in presenza di:
- Storia familiare di malattia cardiovascolare precoce (uomini <55 anni, donne <65 anni)
- Ipercolesterolemia familiare sospetta o confermata
- Pazienti con eventi cardiovascolari prematuri "inspiegati" dai fattori di rischio classici
- Stenosi aortica calcifica precoce
Cosa fare se sono alti
Per apoB elevato
L'approccio è lo stesso dell'LDL elevato: dieta a ridotto contenuto di grassi saturi, attività fisica, perdita di peso se necessaria, e quando indicato dalle soglie statina o associazione statina+ezetimibe. Le statine riducono apoB del 30-50%, ezetimibe aggiunge un 15-20%, gli inibitori di PCSK9 raggiungono riduzioni di 50-60% aggiuntive.
Per Lp(a) elevata
Qui la situazione è più complessa, perché Lp(a) non risponde agli interventi tradizionali:
- Statine: non la riducono, in alcuni studi la alzano leggermente (+10-20%)
- Niacina ad alto dosaggio: riduzione del 20-30% ma il farmaco è stato abbandonato per altri motivi
- PCSK9-inibitori (alirocumab, evolocumab): riduzione del 25-30%, beneficio clinico cumulativo proporzionale al rischio basale
- Lipoaferesi: rimozione meccanica plasmatica, riservata a casi selezionatissimi con eventi ricorrenti
- Pelacarsen, olpasiran: oligonucleotidi antisenso e siRNA in fase 3, riduzione del 70-90%; possibile commercializzazione attesa nel 2027-2028
In attesa delle terapie specifiche, il messaggio per chi ha Lp(a) alta è: abbassare in modo aggressivo l'LDL (target ridotti del 50% rispetto a chi ha Lp(a) normale), controllare pressione e glicemia, smettere di fumare, perdere peso, mantenere attività fisica regolare. Ridurre il rischio attaccando tutto ciò che è modificabile.
Disponibilità e costi
ApoB è oggi un esame disponibile in molti laboratori, costo modesto (10-20 €), spesso incluso nei pacchetti di profilo lipidico esteso. Lp(a) è meno diffusa, costa di più (30-50 € in privato, prescrivibile in SSN solo con specifica indicazione clinica), ma proprio perché va misurata una sola volta nella vita il rapporto costo/beneficio è ottimo.
Cosa portarsi a casa
ApoB e Lp(a) non sostituiscono il pannello lipidico classico, lo completano. ApoB è il marcatore più accurato della carica di particelle aterogene e ha senso quando il quadro standard suggerisce sindrome metabolica o ipertrigliceridemia. Lp(a) è un dato genetico che identifica un sottogruppo di persone a rischio elevato indipendentemente da tutto il resto: misurarla almeno una volta è una strategia razionale, soprattutto in presenza di familiarità per eventi precoci. Le terapie specifiche per Lp(a) stanno arrivando; nel frattempo, sapere il valore permette di calibrare meglio tutto il resto.