HDL basso, cosa significa davvero e come si alza
Il colesterolo HDL è il dato che, nel referto, viene sempre commentato in positivo se è alto e con leggera preoccupazione se è basso. È diventato sinonimo di "colesterolo buono" e, da paziente, l'intuito porta a pensare che alzarlo sia sempre la cosa giusta. La realtà è un po' più sottile: il valore di HDL conta, ma più come marcatore di stile di vita complessivo che come bersaglio terapeutico.
Cosa sono le HDL
Le HDL sono lipoproteine ad alta densità che si occupano del trasporto inverso del colesterolo: raccolgono colesterolo in eccesso dai tessuti periferici, comprese le placche arteriose, e lo riportano al fegato per essere eliminato attraverso la bile. Questa funzione di "spazzino" è il motivo per cui un livello adeguato di HDL si associa, nelle grandi popolazioni, a minore incidenza di infarto e ictus.
Il dato cruciale, però, emerso dagli studi degli ultimi quindici anni: alzare l'HDL con farmaci che inibiscono la proteina CETP (torcetrapib, dalcetrapib, evacetrapib, anacetrapib) non ha ridotto gli eventi cardiovascolari in modo netto, in alcuni casi li ha aumentati. Lo stesso è avvenuto con la niacina ad alto dosaggio negli studi HPS2-THRIVE e AIM-HIGH. Conclusione condivisa dalle linee guida ESC/EAS 2019: l'HDL è un eccellente indicatore di rischio, ma un cattivo bersaglio diretto.
Le soglie di riferimento
I criteri condivisi a livello internazionale:
- Basso: meno di 40 mg/dl (uomini), meno di 50 mg/dl (donne)
- Borderline: 40-49 (uomini), 50-59 (donne)
- Desiderabile: 60 mg/dl o più
Una nota importante sui valori molto alti: studi su grandi coorti (CANHEART, copenhagen general population) hanno trovato un'associazione a forma di U tra HDL e mortalità: il rischio è maggiore sotto i 40 e sopra gli 80-90 mg/dl. Le ragioni non sono ancora chiarite del tutto, ma il messaggio pratico è: HDL molto alto non è di per sé un valore aggiunto, e non va perseguito artificialmente.
Perché può essere basso
L'HDL basso isolato è raro. Quasi sempre fa parte di un profilo metabolico più ampio:
- Sedentarietà: è la causa più frequente in assoluto e quella su cui si interviene meglio
- Fumo di sigaretta: abbassa l'HDL del 10-15% e l'effetto è reversibile dopo qualche mese di astensione
- Sovrappeso e obesità viscerale: il tessuto adiposo addominale altera il metabolismo lipoproteico
- Sindrome metabolica e diabete tipo 2: HDL basso è uno dei criteri diagnostici insieme a girovita, trigliceridi, glicemia, pressione
- Trigliceridi alti cronici: c'è una relazione inversa pressoché costante tra trigliceridi e HDL
- Dieta povera di grassi insaturi e ricca di carboidrati raffinati
- Steroidi anabolizzanti e alcuni farmaci (betabloccanti non selettivi, diuretici tiazidici, progestinici)
- Cause genetiche: deficit di apolipoproteina A-I, malattia di Tangier, mutazioni di ABCA1 (rare e di solito già note per altri segni)
In una percentuale di casi non trascurabile, un HDL basso è il primo campanello di insulino-resistenza ancora silenziosa. Vale la pena verificare glicemia a digiuno, emoglobina glicata, girovita.
Perché conta, e in che modo
L'HDL basso conta soprattutto perché racconta qualcosa: descrive un terreno di rischio cardiovascolare elevato anche quando l'LDL appare nei limiti. Il rapporto trigliceridi/HDL è un indicatore sintetico di dislipidemia aterogena: sopra 3 negli uomini e sopra 2,5 nelle donne suggerisce che, nonostante l'LDL totale sembri accettabile, le particelle in circolo sono piccole, dense e maggiormente in grado di infiltrare la parete arteriosa.
Le linee guida ESC/EAS 2019 inseriscono l'HDL basso tra i "fattori che modificano il rischio" nel calcolo del SCORE2: a parità di altri parametri, un HDL basso porta il paziente in una fascia di rischio superiore.
Cosa funziona davvero per alzarlo
Le leve efficaci, in ordine di impatto medio:
1. Smettere di fumare
Effetto netto: +5/+10% di HDL nei sei-dodici mesi successivi alla cessazione. È contemporaneamente la singola misura con il maggior beneficio cardiovascolare in assoluto, anche al di là dell'effetto sull'HDL.
2. Attività aerobica regolare
Camminata veloce, bicicletta, nuoto, corsa. Almeno 150 minuti a settimana di intensità moderata, o 75 minuti di intensità vigorosa. L'effetto sull'HDL è dose-dipendente: più si è regolari, meglio è. Dopo alcuni mesi di allenamento ben condotto, è realistico un aumento di 5-10 mg/dl. L'allenamento di forza da solo ha un effetto minore, ma combinato con l'aerobico è la formula migliore.
3. Riduzione del peso in eccesso
Ogni 3-5% di peso corporeo perso, in chi è in sovrappeso, si associa a un aumento di 1-3 mg/dl di HDL e a un miglioramento netto di trigliceridi e glicemia. Anche piccole perdite contano, soprattutto se vengono mantenute.
4. Sostituzione dei grassi saturi con grassi insaturi
Olio extravergine di oliva al posto di burro, lardo, panna; frutta secca a guscio (mandorle, noci, nocciole, pistacchi non salati) come spuntino al posto di prodotti da forno industriali; pesce grasso (sgombro, sardine, salmone) due-tre volte a settimana. Il modello mediterraneo studiato in PREDIMED ha mostrato un beneficio cardiovascolare riproducibile e include un effetto modesto ma reale sull'HDL.
5. Eliminare i grassi trans industriali
Storicamente presenti in margarine idrogenate, alcuni prodotti da forno confezionati, fritture industriali. La regolamentazione europea (Reg. UE 2019/649) ha imposto un limite di 2 g per 100 g di grassi totali, ma vale comunque la pena leggere etichette ed evitare prodotti con "grassi vegetali parzialmente idrogenati".
6. Alcol con moderazione, ma con cautela
L'alcol alza l'HDL in modo lineare alla dose. Non è però una raccomandazione clinica: gli studi più recenti — a partire dalle revisioni della Global Burden of Disease —, indicano che il consumo "leggero" non è protettivo come si pensava e i danni superano i benefici già a dosi basse. Chi non beve non dovrebbe iniziare per alzare l'HDL. Chi beve dovrebbe restare entro i limiti di un consumo modesto e occasionale.
Cosa NON funziona (più)
- Niacina ad alto dosaggio: è stata abbandonata. Lo studio HPS2-THRIVE su oltre 25.000 pazienti non ha mostrato riduzione degli eventi cardiovascolari, e gli effetti collaterali (vampate, alterazioni glicemiche, miopatia in associazione con statine) hanno reso il rapporto rischio/beneficio sfavorevole.
- Inibitori CETP: classe farmacologica fallita su tutta la linea per quanto riguarda gli outcome clinici, nonostante l'aumento netto dell'HDL prodotto.
- Integratori "miracolosi" per il colesterolo buono: non ne esistono di efficaci. Alcuni omega-3 ad alta concentrazione a dosaggi alti producono un aumento di HDL di 1-3 mg/dl, di valore clinico modesto. Ne abbiamo parlato nell'articolo dedicato a omega-3 e colesterolo.
Quando preoccuparsi davvero
HDL basso da solo, in un soggetto giovane, magro, non fumatore, attivo, con trigliceridi e glicemia normali, è di solito una variante costituzionale e non richiede intervento specifico oltre il mantenimento dello stile di vita. Va invece preso seriamente quando si presenta insieme a:
- trigliceridi sopra 150 mg/dl
- girovita aumentato (>102 cm uomini, >88 cm donne)
- glicemia a digiuno alterata o emoglobina glicata sopra 5,7%
- pressione arteriosa elevata
- familiarità per malattia coronarica precoce
In questi casi, parlare con il medico curante per impostare una valutazione completa del rischio cardiovascolare è la mossa più sensata. Il bersaglio non sarà alzare l'HDL come fine in sé, ma migliorare il quadro complessivo: l'HDL salirà come effetto collaterale piacevole.
Cosa portarsi a casa
Un HDL basso è un'informazione, non una diagnosi. Va letta nel contesto: gli stessi 35 mg/dl in un quarantenne sedentario fumatore con girovita di 105 cm dicono qualcosa di completamente diverso da 35 mg/dl in una ventenne magra e attiva con storia familiare benigna. Lo stile di vita resta la chiave: non per inseguire un numero, ma per sistemare il terreno metabolico che lo produce.