Aterosclerosi, come si forma davvero la placca e cosa la fa progredire

C'è un'immagine semplice e fuorviante che la divulgazione ha trasmesso per anni: il grasso in eccesso che si "deposita" sulle pareti delle arterie come il calcare nelle tubature. È una metafora intuitiva, ma è sbagliata. L'aterosclerosi è una malattia infiammatoria della parete arteriosa, governata da un dialogo molto complesso tra colesterolo, cellule immunitarie e tessuto vascolare. Capirla in modo più realistico aiuta anche a capire perché il colesterolo conta ma non è da solo, perché la prevenzione funziona, e perché una volta iniziata la malattia non si "cura" ma si gestisce.

L'inizio: l'endotelio si fa più permeabile

Le arterie sane sono rivestite da uno strato di cellule, l'endotelio, che fa da barriera selettiva. Quando l'endotelio è in buona salute, le LDL passano in piccola quantità e vengono rimosse senza problemi. Quando l'endotelio si "stressa" — per pressione alta cronica, fumo, diabete, infiammazione sistemica, livelli elevati di LDL — diventa più permeabile. È il primo passo.

Le LDL piccole e dense oltrepassano la barriera con più facilità delle LDL grandi e leggere. Una volta dentro la parete arteriosa, vengono ossidate dai radicali liberi locali. Le LDL ossidate sono molecole alterate che il sistema immunitario riconosce come "estranee".

La risposta infiammatoria

Il riconoscimento delle LDL ossidate scatena un richiamo di monociti dal sangue. Questi attraversano l'endotelio e si trasformano in macrofagi, i fagociti del sistema immunitario. I macrofagi divorano le LDL ossidate trasformandosi in cellule schiumose (foam cells), così chiamate perché sotto il microscopio appaiono piene di vescicole lipidiche.

L'accumulo di cellule schiumose forma le prime strie lipidiche, lesioni piatte visibili sulle arterie già a partire dall'adolescenza in molte persone. Sono ancora completamente reversibili.

Se il processo continua nel tempo, le cellule schiumose vengono affiancate da:

  • cellule muscolari lisce che migrano dalla media verso l'intima e producono matrice extracellulare;
  • collagene che forma una "cappa fibrosa" attorno al nucleo lipidico;
  • detriti cellulari dalle cellule schiumose morte;
  • progressivamente, calcio che si deposita nei tessuti più maturi.

Si è formata una placca aterosclerotica.

La rottura della placca: dove nasce l'evento clinico

L'aterosclerosi diventa pericolosa non quando occupa molto spazio, ma quando si rompe o si ulcera. La rottura di una placca espone il nucleo lipidico al sangue, e questo innesca la formazione di un coagulo (trombo) che può chiudere il vaso o staccarsi e bloccarne uno a distanza.

  • Un trombo che chiude un'arteria coronarica → infarto miocardico.
  • Un embolo che parte da una carotide e raggiunge il cervello → ictus ischemico.
  • Una rottura nell'aorta addominale → quadri vascolari acuti.
  • Una placca lentamente progressiva nelle arterie degli arti inferiori → claudicatio, ischemia critica.

Le placche più "pericolose" non sono necessariamente le più grandi: sono quelle con cappa fibrosa sottile, nucleo lipidico ampio, presenza di infiammazione attiva, scarsa calcificazione. Si chiamano placche vulnerabili.

I fattori che accelerano il processo

L'aterosclerosi è una malattia multifattoriale. I fattori che pesano di più, supportati dalla letteratura più solida:

  • Colesterolo LDL elevato e prolungato nel tempo. Il legame è dose-dipendente e tempo-dipendente: contano sia il valore sia gli anni di esposizione. È il fattore di rischio modificabile più importante.
  • Lipoproteina(a) [Lp(a)] elevata. Particella geneticamente determinata, ne abbiamo parlato in un articolo dedicato. È un fattore di rischio indipendente.
  • Pressione arteriosa elevata. Aumenta lo stress meccanico sull'endotelio.
  • Diabete tipo 2 e prediabete. Accelerano il processo per via dell'iperglicemia, dell'iperinsulinemia, dell'infiammazione cronica di basso grado.
  • Fumo di sigaretta. Lesivo diretto sull'endotelio e potente induttore di stress ossidativo.
  • Sindrome metabolica e insulino-resistenza. Producono dislipidemia aterogena con LDL piccole e dense, particolarmente lesive per la parete.
  • Infiammazione cronica. Anche da cause apparentemente lontane (artrite reumatoide, psoriasi grave, malattie infiammatorie intestinali, infezioni croniche).
  • Familiarità precoce di malattia cardiovascolare. Non è un fattore "modificabile", ma cambia la soglia di intervento.
  • Età e sesso. Il rischio cresce con gli anni e gli uomini sono più precoci nel manifestare eventi rispetto alle donne in età fertile, gap che si riduce dopo la menopausa.
  • Sedentarietà, alimentazione povera di fibre e ricca di zuccheri, scarso sonno, stress cronico.

Come si misura la presenza di aterosclerosi

Non esiste un singolo "test dell'aterosclerosi". Si arriva a una stima combinando:

Rischio cardiovascolare globale. I sistemi più usati in Europa sono SCORE2 e SCORE2-OP (per gli over 70). Calcolano la probabilità di un evento cardiovascolare maggiore nei prossimi 10 anni a partire da età, sesso, fumo, pressione, colesterolo non-HDL, area geografica. Il risultato non misura la placca, ma stima il rischio di averla e di averne complicanze.

Imaging vascolare non invasivo.

  • Ecodoppler delle carotidi: misura lo spessore intima-media e individua placche carotidee. Ampiamente disponibile, operatore-dipendente.
  • Coronary Artery Calcium score (CAC), ottenuto con TC senza contrasto: quantifica il calcio nelle coronarie. Score 0 indica rischio molto basso; score elevati ricalibrano in alto la stima del rischio.
  • Coronaro-TC: visualizza direttamente le coronarie e le placche, calcificate e non. Riservata a scenari clinici specifici.
  • Indice caviglia-braccio (ABI): rapido, valuta la presenza di arteriopatia periferica.

Marker di laboratorio.

  • profilo lipidico completo, colesterolo non-HDL, ApoB, Lp(a) almeno una volta nella vita;
  • PCR ad alta sensibilità (hs-CRP), indicatore di infiammazione vascolare di basso grado;
  • glicemia, HbA1c, insulina, HOMA-IR;
  • emocromo, funzione renale, transaminasi.

Cosa rallenta la progressione (e a volte la regredisce)

Abbattere e mantenere basso l'LDL nel tempo. È l'intervento più efficace e più studiato. Con LDL portato a valori molto bassi (< 55 mg/dl in pazienti ad alto rischio) e mantenuto per anni, gli studi di imaging intracoronarico mostrano riduzione del volume di placca e cambiamento qualitativo verso placche più stabili e calcificate. È uno dei dati più consolidati della cardiologia preventiva.

Trattare la pressione arteriosa. Bersaglio individualizzato. La riduzione della pressione sistolica di 10 mmHg riduce il rischio cardiovascolare in modo proporzionale.

Smettere di fumare. L'effetto è rapido e potente. Il rischio di evento cardiovascolare scende già nel primo anno di astinenza.

Trattare il diabete e l'insulino-resistenza. Non solo glicemia: tutta la costellazione metabolica.

Stile di vita coerente. Dieta mediterranea o DASH, attività fisica regolare, peso corporeo gestito, sonno sufficiente, alcol in quantità modesta.

Aspirina. Solo in scenari selezionati, quasi sempre in prevenzione secondaria. In prevenzione primaria il rapporto rischio/beneficio dell'aspirina a basse dosi è oggi più sfumato di quanto si pensasse, e la decisione spetta al medico.

Cosa portarsi a casa

L'aterosclerosi è un processo lento, infiammatorio, multifattoriale. Non è un'occlusione meccanica e non si sviluppa in pochi mesi. È invece il risultato di anni o decenni di interazione tra colesterolo, pressione, infiammazione, abitudini di vita, predisposizione genetica. Questo significa due cose: la prima, che la prevenzione efficace richiede continuità (non è un'azione singola); la seconda, che la finestra di intervento è ampia, perché ogni anno guadagnato nel rallentare la malattia significa eventi cardiovascolari spostati avanti nel tempo o evitati. Il colesterolo è il fattore con il legame causale più forte, ma non è solo: è uno snodo importante in un quadro più ampio che va riconosciuto e trattato in modo integrato.

Letture correlate

Fonti

  • Libby P. The changing landscape of atherosclerosis. Nature 2021;592:524-533.
  • Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Eur Heart J 2017;38:2459-2472.
  • Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2020;41:111-188.
  • SCORE2 working group. SCORE2 risk prediction algorithms. Eur Heart J 2021;42:2439-2454.
  • Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of evolocumab on progression of coronary disease (GLAGOV). JAMA 2016;316:2373-84.