Come si calcola il colesterolo non-HDL?

La formula è semplicissima e immediata, non richiede esami in più rispetto al profilo lipidico classico. Si fa colesterolo totale meno colesterolo HDL. Il valore ottenuto rappresenta il colesterolo trasportato da tutte le lipoproteine aterogene (LDL, VLDL, IDL, lipoproteine residue, Lp(a)).

Qual è il target di colesterolo non-HDL?

I target raccomandati dalle linee guida ESC/EAS 2019, in funzione del rischio cardiovascolare globale. In rischio basso: < 130 mg/dl. In rischio moderato: < 130 mg/dl. In rischio alto: < 100 mg/dl. In rischio molto alto: < 85 mg/dl. In genere il target di non-HDL è 30 mg/dl più alto del corrispondente target di LDL.

Quando il non-HDL è più informativo dell'LDL?

Soprattutto nei pazienti con trigliceridi alti, in cui il calcolo dell'LDL con la formula di Friedewald perde affidabilità, e nei pazienti con dislipidemia aterogena tipica della sindrome metabolica e del diabete. In queste persone l'LDL può essere "normale sul referto" mentre il non-HDL è chiaramente alto, e il rischio cardiovascolare è meglio rappresentato dal secondo.

Devo prelevarlo a digiuno?

Per il colesterolo non-HDL il digiuno non è strettamente necessario. È uno dei suoi vantaggi pratici. Le linee guida moderne accettano la determinazione anche in stato post-prandiale per il profilo lipidico di screening. Per i trigliceridi resta preferibile il digiuno, ma per il valore di non-HDL la differenza è generalmente piccola.

Colesterolo non-HDL, perché le linee guida lo preferiscono al solo LDL

Per anni il colesterolo LDL è stato il numero unico su cui si è concentrata la prevenzione cardiovascolare farmacologica e dietetica. Ha senso storico: l'LDL è il principale veicolo del colesterolo "cattivo" e il bersaglio diretto delle statine. Ma l'LDL non racconta tutta la storia. Esistono altre particelle aterogene nel sangue, e in alcuni pazienti contano più dell'LDL. Per questo motivo, dal 2011 in poi, le linee guida ESC/EAS hanno via via dato sempre più spazio a un marker che era stato un po' trascurato: il colesterolo non-HDL. Oggi è considerato uno dei migliori indicatori complessivi del rischio aterogeno, e ha il vantaggio di essere disponibile su qualsiasi profilo lipidico standard senza esami aggiuntivi.

Cos'è esattamente

Il colesterolo non-HDL si calcola con una formula immediata:

Colesterolo non-HDL = Colesterolo totale − Colesterolo HDL

Quello che resta è il colesterolo trasportato da tutte le lipoproteine aterogene:

LDL (la maggior parte);
VLDL (lipoproteine ricche di trigliceridi);
IDL (lipoproteine a densità intermedia, intermedie tra VLDL e LDL);
Resti di lipoproteine (chilomicroni residui);
Lipoproteina(a) [Lp(a)].

Tutte queste particelle hanno in comune l'apolipoproteina B (ApoB) come proteina di superficie, e tutte sono considerate lesive per la parete arteriosa nel processo di aterosclerosi. Sommare il loro contenuto di colesterolo dà un'immagine più completa del "colesterolo aterogeno totale" rispetto al solo LDL.

Perché è meglio del solo LDL

Tre ragioni principali, sostenute da una letteratura molto solida.

Misura tutto il colesterolo aterogeno, non solo quello dell'LDL. Nei pazienti con trigliceridi normali la differenza tra LDL e non-HDL è in genere modesta (10-20 mg/dl), perché VLDL contribuisce poco. Nei pazienti con trigliceridi alti la differenza diventa significativa (30-50 mg/dl o più), perché le particelle ricche di trigliceridi e i loro residui aggiungono carico aterogeno che il solo LDL non vede.

È più affidabile in chi ha trigliceridi alti. Il valore dell'LDL nei referti standard è spesso calcolato con la formula di Friedewald (LDL = totale − HDL − trigliceridi/5). Questa formula perde affidabilità quando i trigliceridi superano 400 mg/dl, e dà valori sistematicamente sottostimati anche tra 200 e 400 mg/dl. Il non-HDL è invece sempre calcolato in modo identico (totale − HDL) e non risente di questa limitazione.

Predice gli eventi cardiovascolari almeno quanto l'LDL e in qualche analisi meglio. Diverse meta-analisi su grandi popolazioni (Sniderman e coll., JAMA 2016; Robinson e coll., JACC 2009) hanno mostrato che il non-HDL è un predittore di eventi cardiovascolari almeno equivalente all'LDL, e in alcuni sottogruppi (diabete, sindrome metabolica) lo supera.

Quando vale la pena guardarlo per primo

Nelle situazioni cliniche in cui l'LDL "sembra a posto" ma il quadro metabolico complessivo non lo è, il non-HDL aiuta a riallineare la lettura del rischio.

Pazienti con trigliceridi tra 200 e 500 mg/dl, soprattutto se l'LDL è calcolato con Friedewald.

Pazienti con sindrome metabolica o insulino-resistenza: il quadro tipico è LDL "non drammatico" + trigliceridi alti + HDL basso. In questi pazienti il non-HDL è quasi sempre fuori target anche quando l'LDL è "tollerabile".

Pazienti con diabete tipo 2, anche con buon compenso glicemico.

Pazienti con steatosi epatica metabolica.

Pazienti che non hanno fatto un prelievo a digiuno, perché il non-HDL ne risente poco.

I target raccomandati

Le linee guida ESC/EAS 2019 forniscono target di non-HDL paralleli a quelli di LDL, in funzione della classe di rischio cardiovascolare:

Classe di rischio CV	Target LDL	Target non-HDL
Basso	< 116 mg/dl	< 130 mg/dl
Moderato	< 100 mg/dl	< 130 mg/dl
Alto	< 70 mg/dl	< 100 mg/dl
Molto alto	< 55 mg/dl	< 85 mg/dl
Estremo (eventi ricorrenti)	< 40 mg/dl	< 70 mg/dl

Il pattern è semplice: il target di non-HDL è circa 30 mg/dl più alto del corrispondente target di LDL. La differenza riflette il contributo medio delle altre lipoproteine ricche di trigliceridi.

Esempio pratico

Due pazienti reali, in ambulatorio.

Paziente A: colesterolo totale 200, HDL 60, trigliceridi 80, LDL calcolato 124. Non-HDL = 200 − 60 = 140 mg/dl.

Paziente B: colesterolo totale 200, HDL 40, trigliceridi 280, LDL calcolato 104 (formula Friedewald sottostima). Non-HDL = 200 − 40 = 160 mg/dl.

Sul referto standard il paziente B sembra avere un LDL "migliore" del paziente A. Il non-HDL ribalta il quadro: il paziente B ha più carico aterogeno totale, perché ha trigliceridi alti e HDL basso, classico segno di dislipidemia aterogena. Il rischio cardiovascolare reale è quasi sempre più alto per B che per A.

Questo è il senso di guardare al non-HDL: non sostituisce l'LDL, lo completa, e in molti pazienti ribalta la lettura del rischio.

Cosa NON dice il non-HDL

È giusto inquadrare anche i limiti del marker.

Non distingue tra particelle grandi e particelle piccole. Due pazienti con lo stesso non-HDL possono avere distribuzione molto diversa di sottoclassi LDL (più piccole e dense vs più grandi e leggere). L'ApoB misura direttamente il numero di particelle aterogene e in alcuni casi è ancora più informativo del non-HDL.
Non misura la lipoproteina(a) in modo specifico, anche se la include nella sua somma. Per Lp(a) serve un dosaggio dedicato, da fare almeno una volta nella vita.
Non sostituisce la valutazione clinica integrata del rischio cardiovascolare globale (SCORE2, SCORE2-OP).

Come leggerlo nel referto

La maggior parte dei laboratori italiani non riporta esplicitamente il valore di non-HDL, ma riporta tutti gli ingredienti per calcolarlo: colesterolo totale e HDL. Sottrarre richiede 5 secondi.

Una buona abitudine: ogni volta che si guarda un profilo lipidico, calcolare a mente il non-HDL e confrontarlo con il target adatto al proprio rischio cardiovascolare. È un'informazione di lettura immediata che cambia spesso la conclusione.

Alcuni laboratori più aggiornati riportano già il non-HDL accanto all'LDL, e qualche centro lipidologico aggiunge anche ApoB, ApoA-I, e il rapporto ApoB/ApoA-I.

Cosa portarsi a casa

Il colesterolo non-HDL è un piccolo gesto di lettura intelligente del referto. Non costa nulla, non richiede esami in più, e in molti pazienti racconta del rischio cardiovascolare una storia diversa e più completa rispetto al solo LDL. Le linee guida ESC/EAS lo hanno integrato come marker raccomandato già da diversi cicli di aggiornamento. Per chi ha trigliceridi alti, sindrome metabolica, diabete, steatosi epatica, è probabilmente il primo numero da guardare. In tutti i casi è uno strumento utile per non lasciare zone d'ombra nella valutazione del proprio profilo lipidico.

Letture correlate

Fonti

Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2020;41:111-188.
Robinson JG, Wang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the relationship between non-HDL cholesterol reduction and coronary heart disease risk. JACC 2009;53:316-322.
Sniderman AD, Williams K, Contois JH, et al. A meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as markers of cardiovascular risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:337-345.
Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the EAS and EFLM. Eur Heart J 2016;37:1944-1958.