Criteri DLCN per la diagnosi di ipercolesterolemia familiare
I Dutch Lipid Clinic Network criteria (DLCN) sono il sistema a punteggio più diffuso in Europa per stimare la probabilità che un paziente abbia ipercolesterolemia familiare. Sviluppati negli anni '90 dalla rete olandese di prevenzione lipidologica, sono adottati nelle linee guida ESC/EAS 2019 e nella rete italiana LIPIGEN come strumento di triage prima del test genetico.
Come funziona
Il sistema assegna punti a quattro categorie di informazioni: storia familiare, storia personale, esame fisico, valori di laboratorio. Il test genetico, quando disponibile, aggiunge punti decisivi.
Storia familiare (max 2 punti)
| Criterio | Punti |
|---|---|
| Familiare di primo grado con malattia coronarica precoce (uomini < 55 anni, donne < 60 anni) o vascolare periferica | 1 |
| Familiare di primo grado con LDL > 95° percentile per età/sesso (≈190 mg/dl negli adulti) | 1 |
| Familiare di primo grado con xantomi tendinei o arco corneale prima dei 45 anni | 2 |
| Bambino sotto i 18 anni con LDL > 95° percentile (≈155 mg/dl) | 2 |
Si applica un solo criterio per categoria, quello con il punteggio più alto.
Storia personale (max 2 punti)
| Criterio | Punti |
|---|---|
| Personale storia di coronaropatia precoce (uomini < 55 anni, donne < 60 anni) | 2 |
| Personale storia di malattia vascolare periferica o cerebrovascolare precoce | 1 |
Esame fisico (max 6 punti)
| Criterio | Punti |
|---|---|
| Xantomi tendinei | 6 |
| Arco corneale prima dei 45 anni | 4 |
Gli xantomi tendinei sono molto specifici per FH: noduli sodi, indolori, sui tendini di Achille e sui tendini estensori del dorso delle mani. Diventano visibili in genere dopo i 30-40 anni. La loro presenza è un argomento forte a favore della diagnosi.
L'arco corneale è un anello biancastro o grigiastro al margine della cornea. Nei pazienti FH compare prima dei 40 anni; in soggetti senza FH può comparire dopo i 60-70 anni come fenomeno legato all'età.
Colesterolo LDL (max 8 punti)
I valori si riferiscono al colesterolo LDL prima di qualsiasi terapia ipolipemizzante. Se il paziente è già in terapia, si usa il valore stimato pre-terapia (calcolato a ritroso applicando l'effetto medio del farmaco).
| LDL (mg/dl) | Punti |
|---|---|
| ≥ 330 | 8 |
| 250 – 329 | 5 |
| 190 – 249 | 3 |
| 155 – 189 | 1 |
Test genetico (max 8 punti)
| Criterio | Punti |
|---|---|
| Mutazione patogenetica documentata in LDLR, APOB o PCSK9 | 8 |
Il test genetico, quando positivo, è il dato più forte e da solo porta automaticamente alla classe "definita".
Interpretazione del punteggio
Il punteggio totale stratifica:
| Totale | Probabilità di FH |
|---|---|
| > 8 | Definita (definite FH) |
| 6 – 8 | Probabile (probable FH) |
| 3 – 5 | Possibile (possible FH) |
| < 3 | Improbabile (unlikely FH) |
In Italia, dal punteggio 6 in su scatta l'indicazione al test genetico in regime SSN attraverso i centri di riferimento LIPIGEN/SISA.
Esempi pratici
Caso A: 52enne, infarto a 49 anni
- Padre con infarto a 51 anni (familiarità precoce): 1 punto storia familiare
- Personale infarto a 49 anni: 2 punti storia personale
- Esame fisico: arco corneale presente: 4 punti
- LDL pre-statina 245 mg/dl: 3 punti
Totale 10 → FH definita, accesso al test genetico, indicazione a target LDL <55 mg/dl con statina ad alta intensità + ezetimibe + eventuale PCSK9-inibitore.
Caso B: 35enne sano, screening per familiarità
- Madre con LDL 280 mg/dl: 1 punto storia familiare
- Nonno paterno con infarto a 52 anni (di secondo grado, non vale)
- Esame fisico negativo
- LDL personale 220 mg/dl: 3 punti
Totale 4 → FH possibile, approfondimento consigliato. Si misura LDL anche in fratello e padre. Se altri familiari risultano elevati, salire la scala. Test genetico discrezionale.
Caso C: 45enne, scoperta casuale
- Familiarità non nota (orfano di entrambi i genitori da bambino)
- Personale: nessun evento
- Esame fisico: xantomi tendinei sui tendini di Achille presenti: 6 punti
- LDL 270 mg/dl: 5 punti
Totale 11 → FH definita, accesso al test genetico per identificare la mutazione e proporre lo screening cascata ai figli.
Limiti e cautela interpretativa
Il DLCN è uno strumento di stima, non una diagnosi clinica. Alcune avvertenze:
- LDL pre-terapia: se il paziente è già in statina, va stimato il valore pre-trattamento. La conversione standard è di moltiplicare l'attuale valore per il fattore 1/(1 - riduzione attesa). Es: paziente in atorvastatina 40 mg con LDL attuale di 95 → stima pre-terapia ≈ 95 / (1 - 0.50) = 190 mg/dl.
- Cause secondarie da escludere: ipotiroidismo non trattato, sindrome nefrosica, colestasi, dieta estrema, alcuni farmaci. L'LDL elevato secondario non è FH.
- Storia familiare lacunosa: pazienti orfani o con storia familiare poco documentabile possono avere DLCN sottostimato. Va integrato col test genetico quando il sospetto resta clinico.
- Età avanzata: dopo i 70 anni l'arco corneale ha basso valore predittivo perché compare anche fisiologicamente.
DLCN versus altri sistemi
I tre sistemi storicamente più usati:
| Sistema | Origine | Approccio | Uso oggi |
|---|---|---|---|
| DLCN | Olanda 1999 | Punteggio probabilistico | Standard europeo, base LIPIGEN |
| Simon Broome | UK 1991 | Criteri rigidi, definite/possible | Standard NHS UK |
| MEDPED | USA 1993 | Soglie LDL per età/familiarità | Più usato in screening di massa |
Le linee guida ESC/EAS 2019 raccomandano DLCN come strumento principale, citando però gli altri come alternative valide.
Cosa fare con il punteggio
Una volta calcolato il DLCN, il percorso pratico:
| Punteggio | Azioni consigliate |
|---|---|
| < 3 | Considerare cause secondarie. Se LDL alto persiste, dieta, eventuale nutraceutico. Niente test genetico. |
| 3 – 5 | Approfondire familiarità a 3 generazioni. Misurare LDL nei familiari di primo grado. Considerare test genetico se sospetto persiste. |
| 6 – 8 | Indicazione al test genetico. Valutazione lipidologica. Statina ad alta intensità ± ezetimibe. |
| > 8 | FH definita. Test genetico per identificare la mutazione e avviare cascade screening. Terapia massimale, target LDL aggressivo. |
Cosa portarsi a casa
Il DLCN è il modo strutturato per trasformare un sospetto clinico ("LDL alto + familiarità") in un percorso diagnostico definito. Compilarlo non richiede strumenti complessi: i dati di laboratorio, una visita clinica, una storia familiare ben raccolta. Il punteggio finale guida la decisione sul test genetico e sull'aggressività della terapia. Per il paziente, conoscere il proprio punteggio e il percorso che ne deriva è il primo passo per uscire dal cono d'ombra in cui la maggioranza dei casi di FH italiana vive ancora oggi.