Atorvastatina o rosuvastatina, qual è meglio?

Non ha senso mettere le due statine in classifica. A parità di abbattimento dell'LDL, le due molecole producono effetti clinici simili. La scelta dipende da considerazioni individuali: tollerabilità, terapie associate, costo, esperienza del medico, peso o caratteristiche metaboliche del paziente. Cambiare statina è una decisione clinica frequente quando il farmaco di partenza non è ottimale per la singola persona.

Si può prendere atorvastatina al mattino?

Sì. L'emivita dell'atorvastatina (e del suo metabolita attivo) è abbastanza lunga da permettere una somministrazione una volta al giorno in qualsiasi momento, mantenendo l'efficacia. È un vantaggio per l'aderenza rispetto a statine a emivita breve, che andrebbero assunte la sera.

Pompelmo e atorvastatina si possono associare?

Conviene evitare l'associazione, soprattutto con il succo di pompelmo concentrato. L'atorvastatina è metabolizzata in maniera importante dal CYP3A4 epatico, lo stesso enzima inibito da componenti del pompelmo, e l'inibizione può aumentare i livelli plasmatici del farmaco. Il consumo occasionale di un singolo frutto è raramente problematico, ma è un'abitudine da valutare con il medico se prolungata.

Atorvastatina aumenta il rischio di diabete?

Le statine ad alta intensità in pazienti predisposti (sovrappeso, prediabete, sindrome metabolica) producono un piccolo aumento del rischio di diabete tipo 2, dell'ordine di un caso aggiuntivo ogni 1000 pazienti-anno. Il bilancio rispetto agli eventi cardiovascolari evitati è ampiamente favorevole, ma il rischio va monitorato con un controllo periodico della glicemia.

Atorvastatina, la statina più prescritta al mondo

Pagina a scopo informativo. L'atorvastatina è un farmaco con obbligo di prescrizione. Le scelte terapeutiche, il dosaggio e l'eventuale sospensione spettano al medico curante o al cardiologo di riferimento.

L'atorvastatina è il principio attivo per il quale, in Italia come in molti altri Paesi, vengono scritte ogni giorno la maggior parte delle prescrizioni di statina. Combina efficacia elevata, tollerabilità in genere buona, lunga storia clinica, ampia disponibilità come generico. La sua diffusione capillare ha un effetto rassicurante: ogni medico la conosce bene, ogni farmacia la ha, e gran parte della letteratura su efficacia e sicurezza delle statine si fonda anche su trial che hanno coinvolto questa molecola.

Come agisce

Le statine sono inibitori dell'enzima HMG-CoA reduttasi, il primo gradino della sintesi del colesterolo nel fegato. Quando l'enzima viene inibito, il fegato vede ridurre la propria produzione di colesterolo endogeno e reagisce esponendo più recettori per le LDL sulla superficie degli epatociti. Questi recettori catturano LDL dal sangue, e la concentrazione plasmatica di LDL scende.

L'atorvastatina è un'inibitore selettivo e reversibile; il suo metabolita attivo (orto-idrossi-atorvastatina) prolunga la durata d'azione. È metabolizzata principalmente dal CYP3A4, una caratteristica che ha conseguenze pratiche sulle interazioni con altri farmaci.

Quanto fa scendere l'LDL

I dati di riferimento dei principali trial e delle meta-analisi:

Dose	Riduzione media LDL
Atorvastatina 10 mg	35-40%
Atorvastatina 20 mg	40-46%
Atorvastatina 40 mg	46-52%
Atorvastatina 80 mg	50-56%

A parità di milligrammi, la rosuvastatina è leggermente più potente. A parità di abbattimento percentuale dell'LDL, però, le due molecole producono effetti clinici molto simili: ciò che conta non è il principio attivo, ma di quanto si è scesi rispetto al valore di partenza. È il principio del lower is better applicato in maniera coerente nelle ultime linee guida.

L'atorvastatina riduce inoltre i trigliceridi del 15-30% e fa salire l'HDL di qualche punto percentuale, due effetti collaterali "buoni" che diventano rilevanti nei pazienti con dislipidemia mista.

Quando viene prescritta

Le indicazioni si sovrappongono ampiamente a quelle delle altre statine ad alta intensità. Le situazioni cliniche tipiche, secondo le linee guida ESC/EAS 2019:

Prevenzione secondaria dopo un evento cardiovascolare maggiore (infarto, ictus, TIA, sindrome coronarica acuta, rivascolarizzazione).
Diabete tipo 2 con altri fattori di rischio o con danno d'organo.
Ipercolesterolemia familiare eterozigote, dove il target di LDL è particolarmente basso.
Rischio cardiovascolare totale alto o altissimo stimato con SCORE2/SCORE2-OP.
Ipercolesterolemia primaria non controllabile con sole modifiche dello stile di vita.

Negli studi storici (PROVE-IT, IDEAL, REVERSAL, TNT, MIRACL) l'atorvastatina è stata documentata in scenari diversi, dall'evento acuto al follow-up di lungo periodo, contribuendo a fissare il principio che target più aggressivi di LDL si traducono in eventi cardiovascolari evitati.

Posologia e ritmi

Disponibile in compresse da 10, 20, 40, 80 mg. La dose dipende dal target di LDL del paziente, che il medico fissa in base al rischio cardiovascolare totale. Per esempio:

in prevenzione primaria a rischio moderato/alto si parte spesso da 10-20 mg;
in prevenzione secondaria dopo evento cardiovascolare il punto di partenza è frequentemente 40 mg, con possibile escalation a 80 mg;
nelle ipercolesterolemie familiari si usano facilmente i dosaggi più alti.

Si assume una compressa al giorno, in qualsiasi momento, indipendentemente dai pasti. La risposta sul profilo lipidico si misura con un esame a 4-6 settimane, e la dose viene eventualmente regolata.

Tollerabilità ed effetti collaterali

Il profilo è quello consueto della classe.

Mialgie sono il sintomo più frequentemente riferito. Una parte importante è nocebo, come confermato da studi crossover doppio cieco (SAMSON, StatinWISE). Una minoranza ha mialgie reali e persistenti, e in questi casi le strategie di gestione includono cambio molecola, riduzione del dosaggio, somministrazione a giorni alterni, associazione con ezetimibe. Per il dettaglio si rimanda alla pagina sul dolore muscolare da statine.

Aumento di transaminasi modesto e quasi sempre reversibile. Controllo basale e a 6-12 settimane.

Alterazioni glucometaboliche lievi: come per le altre statine ad alta intensità, c'è un piccolo aumento del rischio di diabete tipo 2 in soggetti predisposti.

Effetti gastrointestinali lievi (dispepsia, diarrea), in genere transitori.

Effetti rari ma seri: rabdomiolisi, miopatia immuno-mediata, danno epatico clinicamente rilevante. Eventi rarissimi ma da conoscere: dolori muscolari severi con urine scure, ittero o sintomi sistemici impongono valutazione medica immediata.

Interazioni rilevanti

Il metabolismo via CYP3A4 rende l'atorvastatina più sensibile alle interazioni rispetto alla rosuvastatina. Le situazioni a cui prestare attenzione:

macrolidi (claritromicina, eritromicina): aumentano i livelli di atorvastatina;
antifungini azolici (itraconazolo, ketoconazolo, posaconazolo): inibiscono il CYP3A4 e aumentano l'esposizione;
calcio-antagonisti (diltiazem, verapamil): inibitori moderati del CYP3A4;
ciclosporina: associazione da evitare o gestire con dosaggio ridotto;
succo di pompelmo concentrato: inibisce il CYP3A4 intestinale, può aumentare significativamente i livelli plasmatici;
rifampicina: induttore, riduce l'esposizione e l'efficacia;
gemfibrozil: aumenta il rischio di miopatia, associazione tipicamente sconsigliata;
digossina: i livelli possono aumentare leggermente, monitoraggio prudente;
anticoagulanti orali: monitoraggio dell'INR all'inizio del trattamento.

Per le terapie complesse il farmacista è l'interlocutore più rapido per controllare le interazioni; il medico è la figura che eventualmente rimodula la prescrizione.

Quando NON è indicata

Controindicazioni previste dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto AIFA:

gravidanza e allattamento;
epatopatia attiva o aumenti persistenti delle transaminasi di origine non chiarita;
ipersensibilità nota al principio attivo;
miopatia in atto.

Cautela in anziani fragili, in chi ha ipotiroidismo non compensato, in soggetti con consumo elevato di alcol.

Generico e rimborsabilità

Atorvastatina è disponibile come generico in tutti i dosaggi e a costo molto contenuto. Rimborsabile in regime SSN secondo i criteri della Nota AIFA 13, che identifica le condizioni cliniche con eleggibilità alla rimborsabilità (ipercolesterolemia familiare, prevenzione secondaria, rischio CV alto, ecc.).

Cosa portarsi a casa

L'atorvastatina è una statina ad alta intensità solida, conosciuta, prescritta. Non è "la più potente" in assoluto né "la migliore" per chiunque: è una scelta clinica che il medico ritaglia su rischio cardiovascolare, target di LDL, presenza di altre terapie, profilo metabolico, tollerabilità individuale. Quando la terapia funziona, l'LDL scende rapidamente e in modo prevedibile; quando non funziona o non è tollerata, la classe offre alternative (rosuvastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, pitavastatina) e combinazioni (con ezetimibe, con anti-PCSK9) che permettono comunque di raggiungere il target. La parte solida della terapia non è la singola compressa, è il monitoraggio e la flessibilità del medico nell'adattare la cura alla persona.

Letture correlate

Fonti

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) — Torvast®/Lipitor® e generici dell'atorvastatina, AIFA.
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2020;41:111-188.
LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. NEJM 2005;352:1425-35 (TNT trial).
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. NEJM 2004;350:1495-504 (PROVE-IT TIMI 22).
Nota AIFA 13 — Indicazioni alla prescrizione degli ipolipemizzanti.